Cos’è la gerarchia farmacologica e come gestirla

C’è una “gerarchia farmacologica” nella cura del dolore che dipende dalla necessità di risolvere il problema con molecole di efficacia via via maggiore, adeguata all’intensità della sofferenza. Come è ragionevole pensare, non è il caso di impiegare un “cannone” per eliminare un nemico per il quale basta un “colpo di fucile”.

Dal lontano 1986 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha tracciato una strategia terapeutica che prevede tre livelli di cura. L’impiego di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e paracetamolo nel dolore lieve (i cosiddetti farmaci del primo gradino), di oppioidi deboli per il dolore lieve-moderato (farmaci del secondo gradino) e di oppioidi forti per il dolore moderato-severo (farmaci del terzo gradino).

Per i farmaci del primo e del secondo gradino dobbiamo però tenere conto del cosiddetto “effetto-tetto”, ossia del dosaggio massimale di farmaco oltre il quale non aumenta l’effetto terapeutico, ma aumentano, per contro, gli effetti collaterali.

Per questa ragione, le linee guida dell’Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM) riportano come alternativa agli oppioidi deboli la somministrazione di basse dosi di oppioidi forti, anche se questa strategia terapeutica non fa parte delle indicazioni dell’OMS. Le linee guida AIOM, quindi, raccomandano come prima opzione per il trattamento del dolore da cancro da moderato a forte gli oppioidi classificati al III gradino delle indicazioni OMS, come il Fentanyl, e in particolare la formulazione transdermica al posto di quella orale per i pazienti che non riescono a deglutire. Inoltre, AIOM raccomanda l’utilizzo del Fentanyl transmucosale nel controllo del dolore episodico intenso.